小学館の通信添削学習ドラゼミ

資料請求フォーム

step1:基本情報入力

お子さま、保護者さまの基本情報と教材の送り先情報をご入力ください。

※中学生以下の方は保護者の方と一緒にご記入ください。

  

※いずれの方も下記の必要事項をご記入頂きますようお願い申し上げます。

※Web上での閲覧・ダウンロードは下記項目をご記入いただいた後にURLをご案内いたします。

また、Webのみの閲覧をご希望をご選択いただいた場合は、「資料セット」の郵送でのお届けはございませんので、ご注意ください。


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お子さまのお名前
漢字  名

※漢字の間違いにご注意ください。

フリガナ セイ  メイ

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お子さまの性別

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お子さまの生年月日

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保護者さまのお名前
漢字  名

※漢字の間違いにご注意ください。

フリガナ セイ  メイ

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メールアドレス

※無料で取得できるアドレスを使用された場合、なりすましの防止等、セキュリティ上返信メールが届かない場合がございます。ご了承ください。


※確認のため、再度ご入力ください。

※予め、【dorazemi@shopro.co.jp】からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。

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請求希望学年コース

※お子さまの生年月日を先に入力してください。


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受講場所

現在国内ご在住で、海外への発送をご希望の方はお電話(0120-510395)にて承ります。

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郵便番号

郵便番号検索(日本郵便)

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都道府県

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市区郡/町村

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番地・アパート・マンション・部屋番号

※お住まいとは別のご住所をご登録される場合は「○○様方」と入力してください。
※全角でご入力ください。

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電話番号

FAX番号

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受講希望エリア

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受講希望国・ご住所

※半角でご入力ください。

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電話番号

例)81-3-3222-9100 国番号-地域番号-電話番号(地域番号の最初の0をぬく)

FAX番号

例)81-3-3222-9100 国番号-地域番号-電話番号(地域番号の最初の0をぬく)

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送り先のお名前

※半角でご入力ください。

敬称の選択


名前のご入力

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お子さまのお名前

※半角でご入力ください。
※30文字以上の方はミドルネーム等省略してください。


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今後、メールでのドラゼミからのお得な情報を希望されますか?

※下記「個人情報の利用目的」をご確認ください。

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資料請求するきっかけとなったものは何ですか?

※以下の生協組合員の方は
【ステップ1→生協サービス】
【ステップ2→各生協名】
をお選びください。

<対象生協>
・コープさっぽろ
・コープとくしま
・コープこうち
・コープやまぐち

ステップ1
ステップ2

※ステップ1で「書店・文具」を選ばれた方は、以下に書店名をご入力ください(任意)

※ステップ1で「幼稚園・保育園からの配布」を選ばれた方は、以下に園名を入力ください
(任意)

 例)○○書店○○店 ○○幼稚園 ○○保育園

[必須]

入会時期はいつぐらいを検討していますか?
あてはまるものを一つお選びください。





対象の方は
ご記入ください
小学館サービス
ご利用中の方

番号、教室名、もしくは書店名:

例)神保町校

※その他のサービスの方はご連絡ください。

福利厚生の方

※以下の生協組合員の方はこちらにご記入ください。
<対象生協>
・コープさっぽろ
・コープとくしま
・コープこうち
・コープやまぐち

サービス名
会員番号/会員ID
会員名

※サービス名・会員名・会員番号/会員IDを必ずご入力ください。
※WIWIW会員の方は会員番号/会員IDにも会員名をご入力ください。

※日曜・祝日・年末年始・ゴールデンウィークなどの連休期間には資料のお届けまでに、通常よりも多くお時間をいただいております

●個人情報の利用目的
・(株)小学館集英社プロダクション(以下、当社といいます)は、お客様の個人情報を大切に扱うことを旨としており、㈱小学館及び業務委託先以外の第三者にお客様の個人情報は提供いたしません。業務委託先とは、守秘義務契約書を締結するとともに、委託先を厳重に管理いたします。

・ご提供いただいた個人情報は、ドラゼミのサービス(教材発送、添削指導、答案返送等のご契約内容の履行、お問合せ・ご相談への応答等)のご提供のために利用することのほか、当社および小学館・集英社等のグループ企業や当社が認めた会社・団体の提供する保育、教育、生活、娯楽ならびにこれらに関連する商品・サービス・各種催し物のご案内を差し上げるために利用する場合があります。また当社は、ご提供いただいたお客様の個人情報の全ての項目を、上記の利用目的のために、株式会社小学館との間で共同して利用します。なお、個人情報の管理責任は当社が負います。

・当社が保有する個人情報に関して、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用の停止、消去をお求めになる場合、ドラゼミ本部へお問い合わせください。

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